新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践范本

本文是从

天水，李舍予.BMJ短时间延揽《SGLT2类似物和GLP-1抗原可选择官能用药2型号冠心病的流行病学实践读物》点出［J］. 里国外科现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

该单位：湖南大学索科利夫卡医院

通信编者：李舍予，副教授，硕士研究生指导老师

原文请追踪文章正下方二维码,或浏览官网：www.chinagp.net

近些年，锌-组织化转运蛋白2（SGLT-2）类似物和胰高摄入量素样肽-1（GLP-1）抗原可选择官能作为两种新型号降糖药器物，被多项大样本高数量级随机对照次测试推测其法理于降糖作用的心血管疾病及大肠脏保护作用。在此背景下，BMJ杂志社、国际读物制定机构MAGIC事实生态系统基金但会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与湖南大学索科利夫卡医院一同发起针对全球2型号冠心病症状的《SGLT2类似物和GLP-1抗原可选择官能用药2型号冠心病的流行病学实践读物》（以下全称短时间延揽）制定。该读物依据BMJ短时间延揽（BMJ Rapid-recommendation）标准化和标准化流程，以症状价值为读物出发点，召集来自全球十余个国际组织激素、大肠内、外科现代医学、老年现代医学等流行病学现代医学专家和法则学家人员编制流行病学弊端拟定诊治策略，并与国际顶级事实合成设计团队抽取最佳循证现代医学事实。该读物的高度可视化的事实和延揽呈现技术的发展软件为流行病学实践里的医患共同权衡获取了确实，而这些技术的发展软件和贴近流行病学的权衡模式恰确实对现状外科心理医生的2型号冠心病诊治获取务实的帮助。

1、短时间延揽对SGLT-2类似物和GLP-1抗原可选择官能常用的建议

本短时间延揽等同于于流行病学心理医生接诊2型号冠心病症状时，置之不理是不是启用SGLT-2类似物和GLP-1抗原可选择官能的流行病学情节。在短时间延揽里，这两种药器物的可选择不再依赖于摄入量或高体温三价水平，而在于水平线心血管疾病及大肠脏癌症脆较不强官能，根据症状5年左右遭遇心血管疾病、大肠脏癌症及死亡者脆较不强官能顺利进行预测，进一步判断用药。短时间延揽不强调，不宜优先转用经本地参考资料有效官能的满足流行病学即可要的2型号冠心病脆较不强官能实测号顺利进行水平线脆较不强官能评估（例如现状可概要China-PAR模型号）。而当没有简便的脆较不强官能实测号或模型号不能不用（如China-PAR模型号量化比较复杂，如无技术的发展软件帮助很难在急诊情节引入）时，短时间延揽根据流行病学心理医生日常生活习惯，制定了改良旧版脆较不强官能分层。

无系统化心血管疾病癌症及慢官能大肠脏病，且心大肠脆较不强主因少（不多于3个）

无系统化心血管疾病癌症及慢官能大肠脏病，且心大肠脆较不强主因较多（3个以上）

已确诊系统化心血管疾病癌症（包括冠心病或卒里），且无慢官能大肠脏病〔包括估算大肠小球胶基底率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或肠胃白蛋白小肠率≥30 mg/24 h或肠胃白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已确诊慢官能大肠脏病，且无心血管疾病癌症

同时确诊心血管疾病癌症和慢官能大肠脏病

心大肠脆较不强主因包括老年人（年龄>60岁）、男官能、高危外籍人士（美国人、非洲英裔和西班牙英裔）、心血管疾病或大肠脏癌症据信、正在抽烟、血脂异常、摄入量支配不平庸及体温支配不平庸。其里血脂、摄入量和体温支配不平庸可概要如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为摄入量支配不平庸，而体温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为体温支配不平庸。

短时间延揽对于无系统化心血管疾病癌症及慢官能大肠脏病的2型号冠心病症状根据是不是多于3个心大肠癌症脆较不强主因顺利进行分为：≤3个心大肠脆较不强主因的预选个人主义于那些具最高心大肠脆较不强官能的2型号冠心病症状，而>3个脆较不强主因的预选愈来愈个人主义于那些心大肠脆较不强官能高于最高脆较不强官能，却少于心大肠癌症二级预防的症状。

在核实人群后，短时间延揽分别给出5条延揽意见：

在无系统化心血管疾病癌症及慢官能大肠脏病且心大肠脆较不强主因少的2型号冠心病症状里，在置之不理是不是加用SGLT-2类似物或GLP-1抗原可选择官能时，不宜与症状必要讨论其脆较不强官能和单单，但不基本上延揽SGLT-2类似物或GLP-1抗原可选择官能（较不强延揽）。

在无系统化心血管疾病癌症及慢官能大肠脏病且心大肠脆较不强主因较多的2型号冠心病症状里，不宜与症状必要讨论脆较不强官能和单单，延揽置之不理常用SGLT-2类似物（较不强延揽），而不基本上延揽GLP-1抗原可选择官能（较不强延揽）。

在中风心血管疾病或大肠脏系统化癌症之一（而非同时患心血管疾病癌症或慢官能大肠脏病）的症状里，不宜与症状必要讨论脆较不强官能和单单，延揽置之不理常用SGLT-2类似物或GLP-1抗原可选择官能之一（较不强延揽）。

在同时中风心血管疾病及大肠脏系统化癌症的症状里，基本上延揽SGLT-2类似物（不强延揽），在与症状必要讨论脆较不强官能和单单后，也可延揽置之不理常用GLP-1抗原可选择官能（较不强延揽）。

当症状即可在SGLT-2类似物和GLP-1抗原可选择官能之间这两项可选择时，置之不理GLP-1抗原可选择官能的脆较不强官能及单单，除此以外是其给症状所造成的常用负担（现有现状主要医保报销在世界上的GLP-1抗原可选择官能多为每日1~2次皮射），愈来愈个人主义于常用SGLT-2类似物，但该决定同样即可要在与症状必要讨论脆较不强官能和单单后这两项（较不强延揽）。

“不强延揽”同义干预（这里同义两种新型号降糖药器物）所造成了的脆较不强官能和单单的差异比较明确，明显支持用药（或不用药），在大多数确实下大多数症状均但会可选择常用（或不常用）该干预。这时，流行病学心理医生均即可简便参考用药的目标、脆较不强官能和单单以及简要即可。均当流行病学心理医生断定一些特殊确实，或症状除此以外提出一些有效的置之不理时，确实不采纳该延揽意见。

“较不强延揽”则同义干预所造成了的脆较不强官能和单单并非十分明确，其并不一定因人而异。例如有些症状对终末期大肠病慢官能肾脏的日常生活状态除此以外不能接受，而对死亡者的接受程度反而极低。同时另一些症状则相反。这种差异被专指症状的价值观或偏好。这时，即可要流行病学心理医生将药器物的脆较不强官能和单单信息事实地转告症状，使其在心理医生的同义导下理官能地这两项符合自己决定。这一过程被专指医患共同权衡——心理医生在这一过程里除了重视症状的权衡本身，务必要仔细询问症状这两项这一权衡的理由，适当症状这两项的权衡必要理官能，而非基于不必要信息或特殊情绪。

SGLT-2 类似物和 GLP-1 抗原可选择官能流行病学不宜用路径

2、流行病学心理医生如何顺利进行流行病学权衡 当流行病学心理医生置之不理是不是在2型号冠心病症状里加用SGLT-2类似物或GLP-1抗原可选择官能里的一种时——除此以外是当摄入量支配不佳，或健康状况浮现变化时（如新确诊了冠心病或断定肠胃白蛋白小肠率增加或eGFR下降）——流行病学心理医生不宜必要置之不理启用这两种药器物的脆较不强官能和单单。单单不足之处： （1）SGLT-2类似物对症状所造成了的单单包括死亡者、非致死官能心肌梗死、大肠衰竭（即可要肾脏）、因心力衰竭住院和严重高摄入量的脆较不强官能降低，同时确实造成了近2 kg的基底数量级下降。 （2）GLP-1抗原可选择官能的单单与SGLT-2类似物类似于，但对心力衰竭住院的保护较较不强，而愈来愈确实减少非致死官能卒里的脆较不强官能，基底数量级平均减少约1.5 kg，日常生活数量级也有一定提升。 安全官能不足之处： （1）SGLT-2类似物也确实所致生殖道病毒感染脆较不强官能成倍增加，男官能生殖道病毒感染往往为炎，而在异官能恋为炎。 流行病学心理医生不宜必要评估常用该药器物后遭遇生殖道病毒感染的脆较不强官能，并提前采取预防官能。 例如保持良好每天不少于1次的但会清洁。 如果遭遇疑似生殖道病毒感染的表现，不能不忽视，不宜及时到医院住院。 （2）常用SGLT-2类似物的症状也有不大的随机性遭遇冠心病于在酸里毒。 不宜留意SGLT-2类似物相关的于在或于在酸里毒，症状摄入量往往无明显升高（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不但会造成严重损害。 但不宜留意提醒症状因胃肠道癌症浮现腹泻、呕吐等不适，或即可要术前禁食禁饮，则即可要根据确实置之不理是不是即可暂停SGLT-2类似物的常用，或适当检测血清β羟丁酸或肠胃酮水平，不能因摄入量不高而排除于在的确实官能。 一旦遭遇血酮或肠胃酮升高，则根据确实采取必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合器物营养。 但在置之不理SGLT-2类似物相关于在或于在酸里毒遭遇脆较不强官能很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低脆较不强官能症状无即可减少SGLT-2类似物的常用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2类似物确实造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状增加截肢的脆较不强官能，但在本短时间延揽相关的系统评价里并未得到推测，现有尚不足以不良影响流行病学权衡。 （4）2型号冠心病症状常用GLP-1抗原可选择官能的主要置之不理为遭遇不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原可选择官能相关胃肠道不良反不宜确实通过减少进食，进而改善症状减重和降糖的，但流行病学心理医生在消除症状对用药后引起进食减少而“营养不良”的置之不理同时，仍不宜重视不良影响症状日常生活数量级的胃肠道不良反不宜，这些不适对于部分症状确实造成比冠心病本身愈来愈大的痛苦。 （5）短时间延揽里GLP-1抗原可选择官能的延揽位置略少于SGLT-2类似物的 一个极为重要原因是由于皮射所致的常用负担。 本短时间延揽在平衡脆较不强官能和单单时主要是基于现有最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原可选择官能顺利进行的。 每周1次皮射但会可显著减少2型号冠心病症状对皮射制剂的反感。 当然，这些置之不理在症状里存在高度异质官能，具基底确实权衡时不宜在必要了解症状的想法后一同这两项权衡。 （6）以往研究曾提出GLP-1抗原可选择官能确实与胰腺炎、胰腺癌、胆道癌症和甲状腺滤泡细胞癌的脆较不强官能增加有关，但这些不良事件遭遇率很低，且未被高数量级系统评价推测。 3、如何常用短时间延揽

短时间延揽的网页旧版针对流行病学心理医生不均获取了可视化总结技术的发展软件（visual summary），还获取了用于医患共同权衡的MATCH-IT交互技术的发展软件（）。流行病学心理医生在打算向症状延揽SGLT-2类似物或GLP-1抗原可选择官能时，可以通过MATCH-IT交互技术的发展软件短时间核对读物延揽意见及其依据。这些技术的发展软件直观易懂，流行病学心理医生常用时不必像阅读传统读物一样，即可要把具基底确实的延揽内容及症状潜在的脆较不强官能和单单烂熟于心，而后再顺利进行流行病学实践。这些技术的发展软件除此以外简便受雇非冠心病本科的外科心理医生和普通内科心理医生。

当流行病学心理医生在急诊或疗养院接诊某一症状时，首先确切目标人群分类，随后取向到对不宜的延揽请注意。流行病学心理医生可以短时间阅读针对该症状的延揽意见，如即可要顺利进行医患共同权衡可以浏览下面的事实参考资料（evidence profiles），查看常用或常用这两种药器物之一所对不宜量化的脆较不强官能和单单。随后的异化置之不理（individual consideration）里包括了关键官能实践切实（practice issue），同义出流行病学心理医生在常用里的具基底确实简要和常用小技巧。如希望通过该短时间延揽顺利进行医患共同权衡，还可以进一步浏览网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转至MAGICapp平台顺利进行读物核对。该平台可以核对读物下卷，其里的研究事实（research evidence）技术的发展软件可以获取完整的事实参考资料。而权衡基本功能（decision aids）技术的发展软件可以帮助症状愈来愈太快愈来愈容易的理解其是不是启用药器物所造成了的脆较不强官能和单单，增加医患沟通效率，使在急诊诊都以疗养院床旁实现冠心病用药的医患共同权衡视作确实。

4、如何看待高体温三价和摄入量支配 该短时间延揽和近些年多项流行病学实践读物里所引入的“基于水平线脆较不强官能的权衡模式”里，高体温三价和摄入量检测造成了的帮助非常有限。在该短时间延揽里，摄入量支配不恼火均作为心大肠癌症的脆较不强主因之一，用于分为无系统化心血管疾病癌症及慢官能大肠脏病症状的水平线脆较不强官能分类。那么，高体温三价和摄入量支配是不是就不极为重要了呢？这个弊端要从两不足之处回答。 一不足之处，高体温三价“达标”（或称达到异化支配目标）作为冠心病用药方案可选择依据的地位确实被较不强化了。高体温三价近些年已视作冠心病管理里最稳定反不宜摄入量长期支配的极为重要替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道即使如此不是症状极为重要的绕道（patient-important outcome，PIO），均当欠缺PIO时才但会利用替代绕道顺利进行流行病学权衡。随着大量冠心病心血管疾病拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似物和GLP-1抗原可选择官能有数大量PIO的事实，且并没有断定高体温三价或其他支配同义标对其存在显著不良影响。因此，现有所引入的“基于水平线脆较不强官能”的用药策略在循证现代医学上相比基于高体温三价的权衡愈来愈为准确。如果从历史的眼光看待冠心病的检测同义标，从无论如何的肠胃糖、才行摄入量到今日的高体温三价，其流行病学意义均具阶段官能。这些替代绕道的价值本身是现代病理学根据其与PIO的依赖官能赋予的，而随着人类对现代医学和生器物学了解到的不断加深，这些替代同义标将不断迭代，直到PIO可以直接同义导流行病学权衡。流行病学心理医生和症状不宜随时意识到2型号冠心病的用药目标是通过预防胃癌改善症状的日常生活数量级，延长症状平均寿命，摄入量支配本身均是一种手段，而并非2型号冠心病的用药目标。 另一不足之处，PIO为既有的流行病学权衡目前为止可以让高体温三价退出历史舞台吗？解答显然是不是定的。本短时间延揽里，均置之不理心血管疾病、脑血管、心力衰竭和大肠脏等替代绕道，而并没有置之不理冠心病的神经损害、地中损害、冠心病相关病毒感染和冠心病的急官能胃癌。这些冠心病胃癌的防治并非不极为重要，但仍欠缺一些PIO既有的事实，而在该短时间延揽里无法展现出。置之不理心血管疾病癌症及慢官能大肠脏病为冠心病最极为重要的癌症负担是从，在根据该短时间延揽启用或不启用SGLT-2类似物和GLP-1抗原可选择官能后，仍即可健康检查高体温三价和摄入量支配确实，并概要其他流行病学实践读物是不是启用其他降糖药器物或胰岛素。 5、其他用药简要 短时间延揽还参考了其他实践切实（practice issue）。例如，常用SGLT-2类似物时可置之不理多饮水，以不致口干和预防失水。根据美国酒类药品监督管理局（FDA）审批规定，皮里列净不不宜用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不宜用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状有数大肠功能衰竭或已在接受肾脏则不不宜继续常用SGLT-2类似物。GLP-1抗原可选择官能不宜留意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不宜在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类似物和GLP-1抗原可选择官能单独常用均不引起低摄入量，但如与其他存在低摄入量脆较不强官能的药器物（如胰岛素或磺脲类）联用时确实但会有低摄入量脆较不强官能。因此，在摄入量达标或接近达标的2型号冠心病症状里启用两种药器物之一，则不宜留意将有潜在低摄入量脆较不强官能药器物的剂量减少20%~50%，或转化为相对低不强度的用药。 6、总结 SGLT-2类似物和GLP-1抗原可选择官能可以有效降低2型号冠心病症状的心血管疾病癌症及慢官能大肠脏病脆较不强官能，但也存在潜在的脆较不强官能和用药负担。流行病学心理医生不宜必要置之不理症状的实际确实及有效偏好，共同制定符合症状的个官能化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似物和GLP-1抗原可选择官能用药2型号冠心病的流行病学实践读物》BMJ短时间延揽为现状外科心理医生在流行病学实践里转用这两种药器物获取概要，并可作为医患共同权衡的基本功能技术的发展软件。

专家概要

李舍予，现代理学士，湖南大学索科利夫卡医院激素代谢科副教授，硕士研究生指导老师。绵阳市学术和技术开发带头人后备人选（第十三批），湖南大学索科利夫卡医院里国循证现代医学里心循证评价与短时间读物研究室副主任/里国MAGIC里心执行主管，里华冠心病学但会肥胖与冠心病学组副主席，绵阳市预防现代医学但会激素代谢官能癌症应对分但会副主任副主席，绵阳市现代医学但会心身现代医学专委但会副主席，绵阳市医生协但会激素代谢科医生分但会秘书，绵阳市医促但会甲状腺及甲状旁腺癌症专委但会常务副主席，绵阳市医促但会冠心病及代谢官能癌症专委但会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊编委，《里国外科现代医学》杂志少年儿童编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文学术期刊审稿人。主持国际组织自然科学基金、绵阳市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一编者或通信编者在BMJ、Diabetes Care等近年来学术期刊撰写篇文章数十篇，曾作为流行病学总裁牵头制定国际冠心病流行病学实践读物。

-end-

编辑 | 张小龙